ERCP yra svarbi technologija, skirta tulžies takų ir kasos ligoms diagnozuoti ir gydyti. Jai pasirodžius, atsirado daug naujų idėjų tulžies takų ir kasos ligoms gydyti. Ji neapsiriboja vien „rentgenografija“. Ji transformavosi iš originalios diagnostikos technologijos į naujo tipo. Gydymo metodai apima sfinkterotomiją, tulžies latakų akmenų šalinimą, tulžies drenažą ir kitus tulžies bei kasos sistemos ligų gydymo metodus.
Selektyvios tulžies latakų intubacijos sėkmės rodiklis atliekant ERCP gali siekti daugiau nei 90 %, tačiau vis dar pasitaiko atvejų, kai sudėtingas tulžies takų priėjimas sukelia selektyvios tulžies latakų intubacijos nesėkmę. Remiantis naujausia ERCP diagnostikos ir gydymo patirtimi, sudėtinga intubacija gali būti apibrėžta taip: selektyvios tulžies latako intubacijos laikas įprastinės ERCP pagrindinio spenelio srityje yra ilgesnis nei 10 minučių arba intubacijos bandymų skaičius yra daugiau nei 5 kartus. Atliekant ERCP, jei kai kuriais atvejais tulžies latakų intubacija yra sudėtinga, reikia laiku pasirinkti veiksmingas strategijas, siekiant pagerinti tulžies latakų intubacijos sėkmės rodiklį. Šiame straipsnyje pateikiama sisteminė kelių pagalbinių intubacijos metodų, naudojamų sudėtingai tulžies latakų intubacijai spręsti, apžvalga, siekiant pateikti teorinį pagrindą klinikiniams endoskopistams pasirinkti atsako strategiją, kai susiduriama su sudėtinga tulžies latakų intubacija atliekant ERCP.
I. Vieno kreipiamojo vielos technika, SGT
SGT technika – tai kontrastinio kateterio naudojimas siekiant tęsti tulžies latako intubaciją po to, kai kreipiamoji viela patenka į kasos lataką. ERCP technologijos kūrimo pradžioje SGT buvo įprastas metodas sudėtingai tulžies takų intubacijai. Jos privalumas yra tas, kad ją paprasta naudoti, ji fiksuoja spenelį ir gali užimti kasos latako angą, todėl lengviau rasti tulžies latako angą.
Literatūroje yra pranešimų, kad nepavykus įprastinei intubacijai, pasirinkus SGT asistuojamą intubaciją, maždaug 70–80 % atvejų galima sėkmingai užbaigti tulžies latakų intubaciją. Ataskaitoje taip pat pažymėta, kad SGT nesėkmės atvejais net ir dvigubos...kreipiamoji vielatechnologija nepagerino tulžies latakų intubacijos sėkmės rodiklio ir nesumažino po ERCP pankreatito (PEP) dažnio.
Kai kurie tyrimai taip pat parodė, kad SGT intubacijos sėkmės rodiklis yra mažesnis nei dviguboskreipiamoji vielatechnologija ir transpankreatinė papiliarinė sfinkterotomija. Palyginti su pakartotiniais SGT bandymais, ankstyvas dviguboskreipiamoji vielatechnologija arba išankstinio pjūvio technologija gali pasiekti geresnių rezultatų.
Nuo ERCP sukūrimo buvo sukurta įvairių naujų technologijų sudėtingai intubacijai. Palyginti su vienkartinekreipiamoji vielatechnologija, privalumai yra akivaizdesni, o sėkmės rodiklis didesnis. Todėl pavieniaikreipiamoji vielaŠiuo metu technologija kliniškai naudojama retai.
II.Dvigubo kreipimo vielos technika, DGT
DGT galima pavadinti kasos latako kreipiamosios vielos užėmimo metodu, kai kreipiamoji viela paliekama įeiti į kasos lataką, kad jį būtų galima atsekti ir užimti, o tada antroji kreipiamoji viela gali būti vėl uždėta virš kasos latako kreipiamosios vielos. Selektyvi tulžies latako intubacija.
Šio požiūrio privalumai:
(1) Padedantkreipiamoji viela, tulžies latako angą lengviau rasti, todėl tulžies latako intubacija vyksta sklandžiau;
(2) Kreipiamoji viela gali pritvirtinti spenelį;
(3) Vadovaujant kasos latakuikreipiamoji viela, galima išvengti pakartotinės kasos latako vizualizacijos, taip sumažinant kasos latako stimuliaciją, kurią sukelia pakartotinė intubacija.
Dumonceau ir kt. pastebėjo, kad į biopsijos angą vienu metu galima įdėti kreipiamąją vielą ir kontrastinės medžiagos kateterį, o vėliau aprašė sėkmingą kasos latako kreipiamosios vielos užėmimo metodo atvejį ir padarė išvadą, kadkreipiamoji vielaKasos latako užėmimo metodas yra sėkmingas tulžies latakų intubacijai. Greitis turi teigiamą poveikį.
Liu Deren ir kt. atliktame DGT tyrime nustatyta, kad po DGT atlikimo pacientams, kuriems buvo sudėtinga ERCP tulžies latakų intubacija, intubacijos sėkmės rodiklis pasiekė 95,65 %, o tai buvo žymiai daugiau nei 59,09 % įprastinės intubacijos sėkmės rodiklis.
Wang Fuquan ir kt. atliktame perspektyviniame tyrime nurodoma, kad eksperimentinės grupės pacientams, kuriems buvo sudėtinga ERCP tulžies latakų intubacija, taikant DGT, intubacijos sėkmės rodiklis siekė net 96,0 %.
Minėti tyrimai rodo, kad DGT taikymas pacientams, kuriems sudėtinga tulžies latakų intubacija ERCP metu, gali veiksmingai padidinti tulžies latakų intubacijos sėkmės rodiklį.
DGT trūkumai daugiausia apima šiuos du punktus:
(1) Kasakreipiamoji vielagalbūt prarasta tulžies latako intubacijos metu arba antrojokreipiamoji vielagali vėl patekti į kasos lataką;
(2) Šis metodas netinka tokiems atvejams kaip kasos galvos vėžys, kasos latako vingiuotumas ir kasos skilimas.
Vertinant pagal PEP dažnį, DGT PEP dažnis yra mažesnis nei įprastinės tulžies latakų intubacijos atveju. Perspektyvus tyrimas parodė, kad PEP dažnis po DGT buvo tik 2,38 % ERCP pacientams, kuriems buvo sudėtinga tulžies latakų intubacija. Kai kuriose literatūros šaltiniuose nurodoma, kad nors DGT tulžies latakų intubacijos sėkmės rodiklis yra didesnis, pankreatito po DGT dažnis vis tiek yra didesnis, palyginti su kitomis korekcinėmis priemonėmis, nes DGT operacija gali pažeisti kasos lataką ir jo angą. Nepaisant to, šalyje ir užsienyje vis dar sutariama, kad sudėtingos tulžies latakų intubacijos atvejais, kai intubacija yra sudėtinga ir kasos latakas pakartotinai įvedamas neteisingai, DGT yra pirmasis pasirinkimas, nes DGT technologija yra santykinai mažiau sudėtinga valdyti ir santykinai lengva valdyti. Ji plačiai naudojama selektyviai sudėtingai intubacijai.
III. Vielos kreiptuvo kaniuliacija-pan-creatic stentas, WGC-P5
WGC-PS taip pat gali būti vadinamas kasos latako stento užėmimo metodu. Taikant šį metodą, kasos latako stentas įdedamas sukreipiamoji vielakuris per klaidą patenka į kasos lataką, tada ištraukitekreipiamoji vielair atlikti tulžies latako kaniuliaciją virš stento.
Hakuta ir kt. atliktas tyrimas parodė, kad WGC-PS ne tik pagerina bendrą intubacijos sėkmės rodiklį, bet ir gali apsaugoti kasos latako angą bei žymiai sumažinti PEP atsiradimą.
Zou Chuanxin ir kt. atliktame WGC-PS tyrime nurodoma, kad sudėtingos intubacijos, naudojant laikiną kasos latako stento užėmimo metodą, sėkmės rodiklis pasiekė 97,67 %, o PEP dažnis reikšmingai sumažėjo.
Vieno tyrimo metu nustatyta, kad teisingai įdėjus kasos latako stentą, sunkiais intubacijos atvejais žymiai sumažėja sunkaus pooperacinio pankreatito rizika.
Šis metodas vis dar turi tam tikrų trūkumų. Pavyzdžiui, ERCP operacijos metu įvestas kasos latako stentas gali pasislinkti; jei stentą reikia įdėti ilgam laikui po ERCP, yra didelė stento užsikimšimo ir latako užsikimšimo tikimybė. Traumos ir kitos problemos padidina PEP dažnį. Įstaigos jau pradėjo tirti laikinus kasos latako stentus, kurie gali savaime pasislinkti iš kasos latako. Tikslas – naudoti kasos latako stentus PEP prevencijai. Be to, kad žymiai sumažina PEP atvejų skaičių, tokie stentai taip pat gali padėti išvengti kitų operacijų, skirtų stentui pašalinti, ir sumažinti pacientų naštą. Nors tyrimai parodė, kad laikini kasos latako stentai teigiamai veikia mažinant PEP, jų klinikinis pritaikymas vis dar turi didelių apribojimų. Pavyzdžiui, pacientams, turintiems plonus kasos latakus ir daug šakų, sunku įdėti kasos latako stentą. Sunkumas labai padidėja, o šiai operacijai reikalingas aukštas endoskopistų profesionalumo lygis. Taip pat verta paminėti, kad įvestas kasos latako stentas dvylikapirštės žarnos spindyje neturėtų būti per ilgas. Per ilgas stentas gali sukelti dvylikapirštės žarnos perforaciją. Todėl kasos latako stento užėmimo metodą vis tiek reikia rinktis atsargiai.
IV. Transpankreato-sfinkterotomija, TPS
TPS technologija paprastai naudojama, kai kreipiamoji viela netyčia pateko į kasos lataką. Kasos latako viduryje esanti pertvara įpjaunama kasos latako kreipiamosios vielos kryptimi nuo 11 iki 12 valandos, o tada vamzdelis įkišamas tulžies latako kryptimi, kol kreipiamoji viela pateks į tulžies lataką.
Dai Xin ir kt. atliktame tyrime buvo lyginamos TPS ir dvi kitos pagalbinės intubacijos technologijos. Matyti, kad TPS technologijos sėkmės rodiklis yra labai aukštas ir siekia 96,74 %, tačiau, palyginti su kitomis dviem pagalbinėmis intubacijos technologijomis, rezultatai nėra išskirtiniai. Privalumai.
Pranešama, kad TPS technologijos charakteristikos apima šiuos punktus:
(1) Pjūvis yra mažas kasos ir tulžies latako pertvarai;
(2) Pooperacinių komplikacijų dažnis yra mažas;
(3) Pjovimo krypties pasirinkimą lengva valdyti;
(4) Šis metodas gali būti taikomas pacientams, kuriems pakartotinai atlikta kasos latako intubacija arba divertikule yra spenelių.
Daugelyje tyrimų nurodoma, kad TPS gali ne tik veiksmingai pagerinti sudėtingos tulžies latakų intubacijos sėkmės rodiklį, bet ir nepadidina komplikacijų po ERCP dažnio. Kai kurie mokslininkai teigia, kad jei kasos latako intubacija ar maža dvylikapirštės žarnos spenelis kartojasi pakartotinai, pirmiausia reikėtų apsvarstyti TPS. Tačiau taikant TPS reikėtų atkreipti dėmesį į kasos latako stenozės ir pankreatito pasikartojimo galimybę, nes tai yra galima ilgalaikė TPS rizika.
V. Išankstinė sfinkterotomija, PST
PST technikoje spenelio sfinkterio išankstinio pjūvio viršutinė riba yra spenelio lanko formos juosta, o 1–2 valandos kryptis – dvylikapirštės žarnos spenelio sfinkterio atidarymo riba, siekiant rasti tulžies ir kasos latako angą. Čia PST konkrečiai reiškia standartinę spenelio sfinkterio išankstinio pjūvio techniką, naudojant lankinį peilį. Kaip strategija sudėtingai tulžies latakų intubacijai ERCP metu, PST technologija buvo plačiai laikoma pirmuoju pasirinkimu sudėtingai intubacijai. Endoskopinis spenelio sfinkterio išankstinis pjūvis – tai endoskopinis spenelio paviršiaus gleivinės ir nedidelio sfinkterio raumens pjūvis pjūvio peiliu, siekiant rasti tulžies latako angą, o tada naudoti...kreipiamoji vielaArba kateterį tulžies latakui intubuoti.
Vietinis tyrimas parodė, kad PST sėkmės rodiklis siekia net 89,66 %, ir tai reikšmingai nesiskiria nuo DGT ir TPS. Tačiau PEP dažnis PST metu yra žymiai didesnis nei DGT ir TPS.
Šiuo metu sprendimas naudoti šią technologiją priklauso nuo įvairių veiksnių. Pavyzdžiui, vienoje ataskaitoje teigiama, kad PST geriausiai tinka tais atvejais, kai dvylikapirštės žarnos spenelis yra nenormalus arba išsikreipęs, pavyzdžiui, dvylikapirštės žarnos stenozė ar piktybinis navikas.
Be to, palyginti su kitomis įveikos strategijomis, PST dažniau sukelia tokias komplikacijas kaip PEP, o operacijos reikalavimai yra aukšti, todėl šią operaciją geriausiai atlieka patyrę endoskopuotojai.
VI. Adatinė-peilio papilotomija, NKP
NKP yra adatos ir peilio pagalba atliekama intubacijos technika. Kai intubacija yra sudėtinga, adatos ir peilio pagalba galima įpjauti dalį spenelio arba sfinkterio nuo dvylikapirštės žarnos spenelio angos 11–12 valandos kryptimi, o tada naudotikreipiamoji vielaarba kateterį selektyviam įvedimui į bendrą tulžies lataką. NKP, kaip sudėtingos tulžies latako intubacijos įveikimo strategija, gali veiksmingai pagerinti sudėtingos tulžies latako intubacijos sėkmės rodiklį. Anksčiau buvo manoma, kad NKP pastaraisiais metais padidins PEP dažnį. Pastaraisiais metais daugelyje retrospektyvinių analizės ataskaitų buvo nurodyta, kad NKP nepadidina pooperacinių komplikacijų rizikos. Verta paminėti, kad jei NKP atliekama ankstyvoje sudėtingos intubacijos stadijoje, tai labai padės pagerinti intubacijos sėkmės rodiklį. Tačiau šiuo metu nėra sutarimo, kada taikyti NKP, kad būtų pasiekti geriausi rezultatai. Viename tyrime pranešta, kad NKP intubacijos dažnis, taikomas perERCPmažiau nei 20 minučių, buvo žymiai didesnis nei NKP, panaudoto vėliau nei 20 minučių.
Pacientams, kuriems sudėtinga tulžies latako kaniuliacija, ši technika bus naudingiausia, jei jiems yra spenelio išsipūtimas arba reikšmingas tulžies latako išsiplėtimas. Be to, yra pranešimų, kad sunkiais intubacijos atvejais TPS ir NKP derinys duoda didesnį sėkmės rodiklį nei taikant juos atskirai. Trūkumas yra tas, kad atliekant kelis spenelio pjūvio metodus, padidėja komplikacijų tikimybė. Todėl reikia daugiau tyrimų, siekiant įrodyti, ar rinktis ankstyvą preinciziją, siekiant sumažinti komplikacijų dažnį, ar derinti kelias korekcines priemones, siekiant pagerinti sudėtingos intubacijos sėkmės rodiklį.
VII. Adata-peilis Fistulotomija,NKE
NKF technika – tai adatiniu peiliu pradurti gleivinę maždaug 5 mm virš spenelio, mišria srove įpjauti sluoksnis po sluoksnio 11 valandos kryptimi, kol aptinkama į angą panaši struktūra arba tulžies perpildymas, o tada kreipiamąja viela aptikti tulžies nutekėjimą ir įpjauti audinį. Geltos vietoje atlikta selektyvi tulžies latako intubacija. NKF operacijos metu pjaunama virš spenelio angos. Dėl tulžies latako sinuso buvimo žymiai sumažėja terminis ir mechaninis kasos latako angos pažeidimas, o tai gali sumažinti PEP dažnį.
Jin ir kt. atliktame tyrime nurodoma, kad NK vamzdelio intubacijos sėkmės rodiklis gali siekti 96,3 %, ir nėra pooperacinės PEP. Be to, NKF sėkmės rodiklis šalinant akmenis siekia net 92,7 %. Todėl šiame tyrime rekomenduojama, kad NKF būtų pirmasis pasirinkimas šalinant bendrojo tulžies latako akmenis. Palyginti su įprastine papilomiotomija, NKF operacijos rizika vis dar didesnė, ji yra linkusi į komplikacijas, tokias kaip perforacija ir kraujavimas, ir jai reikalingas aukštas endoskopistų operacinis lygis. Teisingas lango atidarymo taškas, tinkamas gylis ir tiksli technika – visa tai reikia išmokti palaipsniui.
Palyginti su kitais ikipjūvio metodais, NKF yra patogesnis metodas, kurio sėkmės rodiklis didesnis. Tačiau šiam metodui atlikti reikia ilgalaikės praktikos ir nuolatinio žinių kaupimo, kad operatorius būtų kompetentingas, todėl jis netinka pradedantiesiems.
VIII. Pakartotinis ERCP
Kaip minėta pirmiau, yra daug būdų, kaip susidoroti su sudėtinga intubacija. Tačiau nėra 100 % sėkmės garantijos. Atitinkamoje literatūroje nurodoma, kad kai kuriais atvejais, kai tulžies latakų intubacija yra sudėtinga, ilgalaikė ir daugkartinė intubacija arba išankstinio įpjovimo terminio prasiskverbimo poveikis gali sukelti dvylikapirštės žarnos spenelio edemą. Jei operacija tęsiama, tulžies latakų intubacija ne tik bus nesėkminga, bet ir padidės komplikacijų tikimybė. Jei susidaro minėta situacija, galite apsvarstyti galimybę nutraukti dabartinę...ERCPpirmiausia operaciją ir antrą ERCP atlikti pasirinktinai. Išnykus regos nervo disko edemai, ERCP operacija bus lengvesnė, kad būtų pasiekta sėkminga intubacija.
Donnellan ir kt. atliko antrąERCPoperacija atlikta 51 pacientui, kuriam ERCP nepavyko po išankstinio pjūvio adatiniu peiliu, 35 atvejai buvo sėkmingi, o komplikacijų dažnis nepadidėjo.
Kim ir kt. atliko antrą ERCP operaciją 69 pacientams, kuriems tai nepavyko.ERCPpo adatinio peilio išankstinio pjūvio, ir 53 atvejai buvo sėkmingi, sėkmės rodiklis siekė 76,8 %. Likusiais nesėkmingais atvejais taip pat buvo atlikta trečia ERCP operacija, sėkmės rodiklis siekė 79,7 %, o kelios operacijos nepadidino komplikacijų dažnio.
Yu Li ir kt. atliko planinius antrinius tyrimusERCP70 pacientų, kuriems ERCP po adatinio peilio pjūvio buvo nesėkminga, ir 50 atvejų buvo sėkmingi. Bendras sėkmės rodiklis (pirmoji ERCP + antrinė ERCP) padidėjo iki 90,6 %, o komplikacijų dažnis reikšmingai nepadidėjo. Nors ataskaitose įrodytas antrinės ERCP veiksmingumas, intervalas tarp dviejų ERCP operacijų neturėtų būti per ilgas, o kai kuriais ypatingais atvejais uždelstas tulžies drenažas gali pabloginti būklę.
IX. Endoskopinis ultragarsu kontroliuojamas tulžies drenažas, EUS-BD
EUS-BD yra invazinė procedūra, kurios metu, kontroliuojant ultragarsu, tulžies pūslė praduriama adata iš skrandžio arba dvylikapirštės žarnos spindžio, patenkama į dvylikapirštę žarną per dvylikapirštės žarnos spenelį ir atliekama tulžies takų intubacija. Ši technika apima tiek intrahepatinius, tiek ekstrahepatinius metodus.
Retrospektyviniame tyrime pranešta, kad EUS-BD sėkmės rodiklis siekė 82 %, o pooperacinių komplikacijų dažnis buvo tik 13 %. Lyginamajame tyrime, palyginti su EUS-BD intubacijos sėkmės rodikliu, palyginti su ikipjūvio technologija, buvo didesnis ir siekė 98,3 %, o tai buvo žymiai daugiau nei 90,3 % ikipjūvio technologijos. Tačiau iki šiol, palyginti su kitomis technologijomis, vis dar trūksta tyrimų apie EUS taikymą sudėtingoms ligoms gydyti.ERCPintubacija. Nepakanka duomenų, įrodančių EUS valdomos tulžies latakų punkcijos technologijos veiksmingumą esant sunkiomsERCPintubacija. Kai kurie tyrimai parodė, kad tai sumažino pooperacinio PEP vaidmenį.
X. Perkutaninis transhepatinis cholanginis drenažas, PTCD
PTCD yra dar vienas invazinis tyrimo metodas, kuris gali būti naudojamas kartu suERCPsudėtingai tulžies latakų intubacijai, ypač piktybinio tulžies takų nepraeinamumo atvejais. Taikant šią techniką, per odą į tulžies lataką įvedama adata, jis praduriamas per spenelį, o tada tulžies lataką intubuojamas retrogradiškai per rezervuotą ertmę.kreipiamoji vielaViename tyrime buvo analizuojami 47 pacientai, kuriems buvo sudėtinga tulžies latakų intubacija ir kuriems buvo atlikta PTCD technika, o sėkmės rodiklis siekė 94 %.
Yang ir kt. atliktame tyrime nurodoma, kad EUS-BD taikymas yra akivaizdžiai ribotas, kai kalbama apie hilarinę stenozę ir būtinybę punktuoti dešinįjį intrahepatinį tulžies lataką, tuo tarpu PTCD turi pranašumų, nes jis atitinka tulžies latako ašį ir yra lankstesnis kreipiamuosiuose įtaisuose. Tokiems pacientams turėtų būti taikoma tulžies latako intubacija.
PTCD yra sudėtinga operacija, kuriai reikia ilgalaikio sistemingo mokymo ir pakankamo atvejų skaičiaus atlikimo. Pradedantiesiems sunku atlikti šią operaciją. PTCD yra ne tik sudėtinga operacija, bet ir...kreipiamoji vielataip pat gali pažeisti tulžies lataką progresavimo metu.
Nors minėti metodai gali žymiai padidinti sudėtingos tulžies latakų intubacijos sėkmės rodiklį, pasirinkimą reikia visapusiškai apsvarstyti. AtliekantERCP, SGT, DGT, WGC-PS ir kiti metodai gali būti svarstomi; jei minėti metodai nepavyksta, patyrę endoskopistai gali atlikti ikipjūvio metodus, tokius kaip TPS, NKP, NKF ir kt.; jei vis tiek negalima atlikti selektyvios tulžies latako intubacijos, atliekama pasirenkamoji antrinė intubacija.ERCPgalima pasirinkti; jei nė vienas iš aukščiau išvardytų metodų negali išspręsti sudėtingos intubacijos problemos, galima bandyti atlikti invazines operacijas, tokias kaip EUS-BD ir PTCD, o prireikus galima pasirinkti chirurginį gydymą.
Mes, „Jiangxi Zhuoruihua Medical Instrument Co., Ltd.“, esame Kinijos gamintojas, specializuojantis endoskopinių reikmenų, tokių kaip biopsijos žnyplės, hemoclipai, polipų spąstai, skleroterapijos adatos, purškimo kateteriai, citologijos šepetėliai, gamyboje.kreipiamoji viela, akmenų ištraukimo krepšys, nosies tulžies drenažo kateterisir kt., kurie plačiai naudojami EMR, ESD,ERCPMūsų produktai yra sertifikuoti CE, o mūsų gamyklos – ISO. Mūsų prekės eksportuojamos į Europą, Šiaurės Ameriką, Artimuosius Rytus ir dalį Azijos, todėl sulaukia klientų pripažinimo ir pagyrų!
Įrašo laikas: 2024 m. sausio 31 d.