Virškinimo trakto poodinių navikų endoskopinis gydymas: 3 pagrindiniai dalykai, apibendrinti viename straipsnyje

Virškinimo trakto pogleiviniai navikai (SMT) yra padidėję pažeidimai, atsirandantys iš raumeninės gleivinės, pogleivinės arba muscularis propria, taip pat gali būti ekstraluminaliniai pažeidimai.Tobulėjant medicinos technologijoms, tradicinės chirurginio gydymo galimybės pamažu įžengė į minimaliai invazinio gydymo erą, pvz.aparoskopinė chirurgija ir robotų chirurgija.Tačiau klinikinėje praktikoje galima pastebėti, kad „operacija“ tinka ne visiems pacientams.Pastaraisiais metais endoskopinio gydymo vertė pamažu susilaukia dėmesio.Buvo išleista naujausia Kinijos ekspertų sutarimo dėl SMT endoskopinės diagnostikos ir gydymo versija.Šiame straipsnyje trumpai išmoksite atitinkamų žinių.

1.SMT epidemijos pobūdisristai

(1) Sergamumas SMT yra netolygus įvairiose virškinamojo trakto dalyse, o skrandis yra dažniausia SMT vieta.

Įvairių susirgimų dažniss virškinamojo trakto dalys yra nelygios, dažniau pasitaiko viršutinė virškinamojo trakto dalis.Iš jų 2/3 atsiranda skrandyje, po to stemplėje, dvylikapirštėje žarnoje ir storojoje žarnoje.

(2) HistopatologijaSMT tipai yra sudėtingi, tačiau dauguma SMT yra gerybiniai pažeidimai ir tik keli yra piktybiniai.

A.SMT apima Nrn-neoplastiniai pažeidimai, tokie kaip negimdinis kasos audinys ir neoplastiniai pažeidimai.

B.Tarp neoplastinio pažeidimos, virškinamojo trakto lejomiomos, lipomos, brucelių adenomos, granuliozinių ląstelių navikai, švanomos ir glomus navikai dažniausiai yra gerybiniai ir mažiau nei 15 % gali pasirodyti kaip audinys Learn evil.

C.Gastrointestinal stromal navikai (GIST) ir neuroendokrininiai navikai (NET) sergant SMT yra tam tikro piktybinio potencialo navikai, tačiau tai priklauso nuo jų dydžio, vietos ir tipo.

D.SMT vieta yra susijusipagal patologinę klasifikaciją: a.Leiomiomos yra dažnas patologinis SMT tipas stemplėje, sudaro 60–80 % stemplės SMT, dažniau pasitaiko viduriniuose ir apatiniuose stemplės segmentuose;b.Patologiniai skrandžio SMT tipai yra gana sudėtingi, su GIST, leiomyoma ir negimdinė kasa yra labiausiai paplitusi.Iš skrandžio SMT GIST dažniausiai randamas skrandžio dugne ir kūne, lejomioma dažniausiai yra širdyje ir viršutinėje kūno dalyje, o dažniausiai – negimdinė kasa ir negimdinė kasa.Lipomos dažniau pasitaiko skrandžio antrume;c.Lipomos ir cistos dažniau pasitaiko dvylikapirštės žarnos nusileidžiančiose ir svogūninėse dalyse;d.Apatinio virškinimo trakto SMT atveju lipomos vyrauja gaubtinėje žarnoje, o tiesiojoje žarnoje – NET.

(3) Naudokite KT ir MRT navikams klasifikuoti, gydyti ir įvertinti.SMT, kurie, kaip įtariama, gali būti piktybiniai arba turintys didelių navikų (ilgaiskersmuo > 2 cm), rekomenduojama atlikti KT ir MRT.

Kiti vaizdo gavimo metodai, įskaitant KT ir MRT, taip pat yra labai svarbūs diagnozuojant SMT.Jie gali tiesiogiai parodyti naviko atsiradimo vietą, augimo modelį, pažeidimo dydį, formą, skilčių buvimą ar nebuvimą, tankį, homogeniškumą, padidėjimo laipsnį ir ribos kontūrą ir kt.Dar svarbiau, kad šiais vaizdiniais tyrimais galima nustatyti, ar nėra invazijos į gretimas pažeidimo struktūras ir ar nėra metastazių aplinkinėje pilvaplėvėje, limfmazgiuose ir kituose organuose.Jie yra pagrindinis navikų klinikinio įvertinimo, gydymo ir prognozės vertinimo metodas.

(4) Audinių mėginių ėmimas nėra pakartotinisskirtas gerybiniams SMT, kuriuos galima diagnozuoti naudojant įprastinę endoskopiją kartu su EUS, pvz., lipomos, cistos ir negimdinė kasa.

Pažeidimams, įtariamiems piktybiniais, arba kai įprastinė endoskopija kartu su EUS negali įvertinti gerybinių ar piktybinių pakitimų, gali būti naudojama EUS valdoma smulkiaadatinė aspiracija / biopsija (endoskopinė ultragarso kontrolė.eedle aspiracija/biopsija, EUS-FNA/FNB), gleivinės pjūvio biopsija (biopsija su gleivinės pjūviu, MIAB) ir kt. atlieka biopsijos mėginių ėmimą priešoperaciniam patologiniam įvertinimui.Atsižvelgiant į EUS-FNA apribojimus ir vėlesnį poveikį endoskopinei rezekcijai, tiems, kuriems gali būti atliekama endoskopinė chirurgija, siekiant užtikrinti, kad navikas gali būti visiškai rezekuotas, padalinius su brandžia endoskopinio gydymo technologija gali gydyti patyręs asmuo. Endoskopuotojas atlieka endoskopinę rezekciją tiesiogiai, nenustatęs priešoperacinės patologinės diagnozės.

Bet koks patologinių mėginių paėmimo būdas prieš operaciją yra invazinis ir pažeidžia gleivinę arba sukels sukibimą su poodiniu audiniu, taip apsunkindamas operaciją ir galbūt padidindamas kraujavimo riziką.racioną ir naviko sklaidą.Todėl priešoperacinė biopsija nebūtina.Būtinas, ypač SMT, kuriuos galima diagnozuoti naudojant įprastinę endoskopiją kartu su EUS, pvz., lipomos, cistos ir negimdinė kasa, audinių mėginių imti nereikia.

2.SMT endoskopinis gydymasnt

(1) Gydymo principai

Pažeidimai, kurie neturi metastazių limfmazgiuose arba labai maža limfmazgių metastazių rizika, gali būti visiškai rezekuojami naudojant endoskopinius metodus ir turi mažą likučių ir pasikartojimo riziką, yra tinkami endoskopinei rezekcijai, jei gydymas yra būtinas.Visiškas naviko pašalinimas sumažina liekamąjį naviką ir pasikartojimo riziką.TheEndoskopinės rezekcijos metu reikia laikytis gydymo be naviko principo, o rezekcijos metu užtikrinti naviko kapsulės vientisumą.

(2) Indikacijos

i.Piktybinio potencialo navikai, įtariami priešoperacinio tyrimo metu arba patvirtinti biopsijos patologija, ypač įtariami GIST prieš operaciją įvertinus ≤2 cm auglio ilgį ir mažą pasikartojimo bei metastazių riziką ir esant visiškos rezekcijos galimybei, gali būti endoskopiškai rezekuojamas;didelio skersmens navikams Įtariant mažos rizikos VTSN > 2 cm, jei limfmazgių ar tolimųjų metastazių prieš operaciją neįtraukta, siekiant užtikrinti, kad navikas gali būti visiškai rezekuotas, endoskopinę operaciją gali atlikti patyrę endoskopuotojai agregatas su brandžia endoskopinio gydymo technologija.rezekcija.

ii.Simptominis (pvz., kraujavimas, obstrukcija) SMT.

iii.Pacientai, kurių augliai įtariami gerybiniais priešoperacinio tyrimo metu arba patvirtinti patologija, bet negali būti reguliariai stebimi arba kurių augliai per trumpą laiką per stebėjimo laikotarpį padidėja ir kurie labai norie endoskopiniam gydymui.

(3) Kontraindikacijos

i.Nustatykite pažeidimus, kurie mane turiparagauti iki limfmazgių ar tolimų vietų.

ii.Kai kuriems SMT su skaidria limfanodear tolimos metastazės, norint nustatyti patologiją, reikia atlikti masinę biopsiją, kuri gali būti laikoma santykine kontraindikacija.

iii.Po išsamaus priešoperacinioįvertinus, nustatoma, kad bendra būklė prasta ir endoskopinė operacija negalima.

Gerybiniai pažeidimai, tokie kaip lipoma ir negimdinė kasa, paprastai nesukelia tokių simptomų kaip skausmas, kraujavimas ir obstrukcija.Kai SMT pasireiškia erozija, opa arba greitai didėja per trumpą laiką, padidėja tikimybė, kad tai yra piktybinis pažeidimas.

(4) Rezekcijos metodo pasirinkimasd

Endoskopinė spąstų rezekcija: DėlSMT, kuris yra santykinai paviršutiniškas, išsikiša į ertmę, kaip nustatyta priešoperaciniais EUS ir KT tyrimais, ir gali būti visiškai išoperuotas vienu metu su snaru, galima naudoti endoskopinę snarglio rezekciją.

Vietiniai ir užsienio tyrimai patvirtino, kad jis yra saugus ir veiksmingas esant paviršiniam SMT <2 cm, kai kraujavimo rizika yra 4–13% ir perforacija.rizika nuo 2% iki 70%.

Endoskopinis submukozinis kasimas, ESE: SMT, kurių skersmuo yra ≥2 cm, arba jei priešoperaciniai vaizdo tyrimai, pvz., EUS ir KT, patvirtinakai auglys išsikiša į ertmę, ESE galima atlikti endoskopinei kritinių SMT rezekcijai.

ESE laikosi techninių įpročiųendoskopinė submukozinė disekacija (ESD) ir endoskopinė gleivinės rezekcija, o aplink naviką paprastai naudojamas apskritas „atverčiamas“ pjūvis, kad pašalintų SMT dengiančią gleivinę ir visiškai atskleistų naviką., siekiant išsaugoti naviko vientisumą, pagerinti operacijos radikalumą ir sumažinti intraoperacines komplikacijas.Jei navikai yra ≤1,5 ​​cm, galima pasiekti 100% visišką rezekcijos dažnį.

Pogleivinis tunelinis endoskopinė rezekcijajonas, STER : SMT, kilusiam iš muscularis propria stemplėje, stemplėje, mažesnio skrandžio kūno, skrandžio antrumo ir tiesiosios žarnos kreivumo, nesunku suformuoti tunelius, o skersinis skersmuo yra ≤ 3,5 cm, STER gali būti pirmenybė. gydymo metodas.

STER yra nauja technologija, sukurta peroralinės endoskopinės stemplės sfinkterotomijos (POEM) pagrindu ir yra ESD technologijos pratęsimas.nologija.Bendra STER rezekcijos dažnis SMT gydymui siekia nuo 84,9% iki 97,59%.

Endoskopinė viso storio rezekcijaion,EFTR: Jis gali būti naudojamas SMT, kai sunku nustatyti tunelį arba kai didžiausias skersinis naviko skersmuo yra ≥3,5 cm ir netinka STER.Jei auglys išsikiša po purpurine membrana arba auga už ertmės dalies ribų, o operacijos metu nustatoma, kad navikas tvirtai prigludęs prie serozinio sluoksnio ir jo negalima atskirti, jį galima naudoti.EFTR atlieka endoskopinį gydymą.

Tinkamas perforacijos susiuvimassvetainė po EFTR yra raktas į EFTR sėkmę.Siekiant tiksliai įvertinti naviko pasikartojimo riziką ir sumažinti naviko išplitimo riziką, EFTR metu nerekomenduojama pjauti ir pašalinti pašalinto naviko mėginio.Jei reikia pašalinti naviką gabalais, pirmiausia reikia pataisyti perforaciją, kad sumažėtų naviko įsiskverbimo ir išplitimo rizika.Kai kurie siuvimo būdai: siūlas su metaliniu segtuku, siūlas su siurbimo segtuku, siūlų siuvimo technika, „piniginės maišelio siuvimo“ metodas, naudojant nailoninę virvę kartu su metaliniu segtuku, metalinio spaustuko uždarymo sistema (virš apkabos, OTSC), „OverStitch“ siūlė ir kt. naujos virškinamojo trakto traumų gydymo ir kraujavimo gydymo technologijos ir kt.

(5) Pooperacinės komplikacijos

Intraoperacinis kraujavimas: kraujavimas, dėl kurio paciento hemoglobino kiekis sumažėja daugiau nei 20 g/l.
Siekiant užkirsti kelią masiniam intraoperaciniam kraujavimui,operacijos metu reikia atlikti pakankamą pogleivinę injekciją, kad būtų atskleistos didesnės kraujagyslės ir būtų palengvinta elektrokoaguliacija, siekiant sustabdyti kraujavimą.Intraoperacinis kraujavimas gali būti gydomas įvairiais pjūvių peiliais, hemostatinėmis žnyplėmis ar metalinėmis spaustukais, profilaktiškai galima atlikti skrodimo metu rastų atvirų kraujagyslių hemostazę.

Pooperacinis kraujavimas: pooperacinis kraujavimas pasireiškia vėmimu krauju, melena arba krauju išmatose.Sunkiais atvejais gali pasireikšti hemoraginis šokas.Dažniausiai tai pasireiškia per 1 savaitę po operacijos, bet gali pasireikšti ir praėjus 2–4 savaitėms po operacijos.

Pooperacinis kraujavimas dažnai yra susijęs sutokie veiksniai kaip prasta pooperacinė kraujospūdžio kontrolė ir liekamųjų kraujagyslių korozija dėl skrandžio rūgšties.Be to, pooperacinis kraujavimas taip pat susijęs su ligos vieta, dažniau pasitaiko skrandžio antrumo ir tiesiosios žarnos apačioje.

Uždelsta perforacija: dažniausiai pasireiškia pilvo pūtimu, stiprėjančiu pilvo skausmu, peritonito požymiais, karščiavimu, o vaizdinis tyrimas rodo dujų susikaupimą arba padidėjusį dujų kaupimąsi, palyginti su ankstesniu.

Dažniausiai tai susiję su tokiais veiksniais kaip blogas žaizdų susiuvimas, per didelė elektrokoaguliacija, per anksti kėlimasis, per anksti valgymas, prasta cukraus kiekio kraujyje kontrolė ir žaizdų erozija dėl skrandžio rūgšties.a.Jei žaizda didelė ar gili arba žaizda turi plyšimąį tikrus pokyčius, reikia atitinkamai pailginti lovos poilsio laiką ir nevalgius, o po operacijos atlikti virškinimo trakto dekompresiją (pacientams po apatinio virškinimo trakto operacijos turi būti atliktas išangės kanalo drenažas);b.Pacientai, sergantys cukriniu diabetu, turi griežtai kontroliuoti cukraus kiekį kraujyje;turintiems mažų perforacijų ir lengvų krūtinės ląstos bei pilvo infekcijų turi būti skiriamas gydymas, pvz., badavimas, infekcijų slopinimas ir rūgšties slopinimas;c.Tiems, kuriems yra efuzija, galima atlikti uždarą krūtinės drenažą ir pilvo punkciją. Norint išlaikyti sklandų drenažą, reikia įdėti vamzdelius;d.Jei po konservatyvaus gydymo infekcijos lokalizuoti nepavyksta arba ji derinama su sunkia krūtinės pilvo ertmės infekcija, kuo skubiau atliekama chirurginė laparoskopija, perforacijos taisymas ir pilvo drenavimas.

Su dujomis susijusios komplikacijos: įskaitant poodįneous emfizema, pneumomediastinum, pneumotoraksas ir pneumoperitoneum.

Intraoperacinė poodinė emfizema (rodoma kaip veido, kaklo, krūtinės sienelės ir kapšelio emfizema) ir tarpuplaučio pneumofizema (sGastroskopijos metu galima pastebėti antgerklio pagerėjimą) paprastai nereikalauja specialaus gydymo, o emfizema paprastai praeis savaime.

Atsiranda sunkus pneumotoraksas dchirurginės operacijos metu [slėgis kvėpavimo takuose operacijos metu viršija 20 mmHg

(1mmHg=0,133kPa), SpO2<90%, patvirtinta skubi krūtinės ląstos rentgenograma prie lovos], operacija dažnai gali būti tęsiama po uždaros krūtinės ląstos drazėsinage.

Pacientams, kuriems operacijos metu yra akivaizdus pneumoperitoneumas, naudokite pneumoperitoneumo adatą McFarland taškui pradurti.dešinėje apatinėje pilvo dalyje, kad išleistumėte orą, palikite pradūrimo adatą vietoje iki operacijos pabaigos, o tada nuimkite ją įsitikinę, kad neišsiskiria akivaizdžios dujos.

Virškinimo trakto fistulė: endoskopinės operacijos sukeltas virškinimo skystis pro nutekėjimą patenka į krūtinę arba pilvo ertmę.
Dažnos stemplės tarpuplaučio fistulės ir stemplės krūtinės ląstos fistulės.Kai atsiranda fistulė, atlikite uždarą krūtinės drenažą, kad išlaikytumėtesklandžiai nusausinti ir užtikrinti tinkamą mitybą.Esant poreikiui galima panaudoti metalinius spaustukus ir įvairius uždarymo įtaisus arba visą dangą perdirbti.Blokuoti naudojami stentai ir kiti metodaifistulė.Sunkiais atvejais reikia skubios chirurginės intervencijos.

3. Pooperacinis valdymas (fpapildymas)

(1) Gerybiniai pažeidimai:Patologija srodo, kad gerybiniams pažeidimams, tokiems kaip lipoma ir lejomioma, nereikia reguliariai stebėti.

(2) SMT be piktybinio pobūdžioskruzdžių potencialas:Pavyzdžiui, tiesiosios žarnos tinklai 2 cm ir vidutinės bei didelės rizikos VTSN, reikia atlikti pilną stadiją ir rimtai apsvarstyti galimybę skirti papildomų gydymo būdų (chirurgija, chemoradioterapija, tikslinė terapija).gydyti).Planas turėtų būti sudarytas remiantis daugiadisciplininėmis konsultacijomis ir individualiu pagrindu.

(3) Mažo piktybinio potencialo SMT:Pavyzdžiui, mažos rizikos VTSN turi būti įvertintas EUS arba vaizdiniu būdu kas 6–12 mėnesių po gydymo ir tada gydomas pagal klinikines instrukcijas.

(4) SMT su vidutiniu ir dideliu piktybiniu potencialu:Jei pooperacinė patologija patvirtina 3 tipo skrandžio NET, gaubtinės ir tiesiosios žarnos NET, kurios ilgis > 2 cm, ir vidutinės bei didelės rizikos VTSN, reikia atlikti pilną stadiją ir rimtai apsvarstyti galimybę taikyti papildomus gydymo būdus (chirurgiją, chemoradioterapiją, tikslinę terapiją).gydyti).Plano formulavimas turėtų būti pagrįstas[apie mus 0118.docx]daugiadalykinė konsultacija ir individualiai.