Endoskopinis virškinamojo trakto submukozinių navikų gydymas: 3 pagrindiniai punktai, apibendrinti viename straipsnyje

Virškinimo trakto submukoziniai navikai (SMT) yra iškilę pažeidimai, kilę iš raumeninės gleivinės, submukozos arba raumeninės jungties, ir gali būti ir už liumenų ribų. Tobulėjant medicinos technologijoms, tradiciniai chirurginio gydymo būdai pamažu perėjo į minimaliai invazinio gydymo erą, pavyzdžiui, laparoskopinė chirurgija ir robotinė chirurgija. Tačiau klinikinėje praktikoje galima pastebėti, kad „chirurgija“ tinka ne visiems pacientams. Pastaraisiais metais endoskopinio gydymo vertė pamažu sulaukė dėmesio. Išleista naujausia Kinijos ekspertų sutarimo dėl SMT endoskopinės diagnostikos ir gydymo versija. Šiame straipsnyje trumpai susipažinsime su atitinkamomis žiniomis.

1.SMT epidemijos pobūdisristika

(1) SM paplitimasT yra netolygus įvairiose virškinamojo trakto dalyse, o skrandis yra dažniausia SMT vieta.

Įvairių atvejų dažnisVirškinamojo trakto dalių pasiskirstymas yra netolygus, dažniau pasitaiko viršutinis virškinamasis traktas. Iš jų 2/3 yra skrandyje, po to seka stemplė, dvylikapirštė žarna ir gaubtinė žarna.

(2) Histopatologinis tyrimasL SMT tipai yra sudėtingi, tačiau dauguma SMT yra gerybiniai pažeidimai, ir tik keli yra piktybiniai.

A.SMT neapiman-neoplastiniai pažeidimai, tokie kaip ektopinis kasos audinys ir neoplastiniai pažeidimai.

B. Tarp neoplastinių pažeidimųs, virškinamojo trakto lejomiomos, lipomos, bruceliozės adenomos, granulosa ląstelių navikai, schwannomos ir glomus navikai dažniausiai yra gerybiniai, o mažiau nei 15 % gali pasireikšti kaip audinių Sužinokite blogį.

C. Virškinimo trakto stromaSMT navikai (GIST) ir neuroendokrininiai navikai (NET) yra navikai, turintys tam tikrą piktybiškumo potencialą, tačiau tai priklauso nuo jų dydžio, vietos ir tipo.

D. SMT vieta yra susijusipagal patologinę klasifikaciją: a. Leiomiomos yra dažnas patologinis SMT tipas stemplėje, sudarantis 60–80 % stemplės SMT ir dažniau pasireiškiantis viduriniame ir apatiniame stemplės segmentuose; b. Skrandžio SMT patologiniai tipai yra gana sudėtingi, įskaitant GIST, leiomioc. Lipomos ir cistos dažniausios yra ma ir ektopinė kasa. Tarp skrandžio SMT GIST dažniausiai aptinkamas skrandžio dugne ir kūne, lejomioma paprastai yra kardijoje ir viršutinėje kūno dalyje, o ektopinė kasa ir ektopinė kasa yra dažniausiai pasitaikančios. Lipomos dažniau pasitaiko skrandžio antrume; c. Lipomos ir cistos dažniau pasitaiko dvylikapirštės žarnos nusileidžiančiojoje ir bulbinėje dalyse; d. Apatinio virškinamojo trakto SMT atveju lipomos vyrauja gaubtinėje žarnoje, o NET – tiesiojoje žarnoje.

(3) Naudokite KT ir MRT navikams įvertinti, įvertinti ir įvertinti. Įtariamiems piktybiniams navikams arba tiems, kurie turi didelius navikus (ilgus),skersmuo > 2 cm), rekomenduojama atlikti KT ir MRT tyrimus.

Kiti vaizdavimo metodai, įskaitant KT ir MRT, taip pat yra labai svarbūs diagnozuojant SMT. Jie gali tiesiogiai parodyti naviko atsiradimo vietą, augimo modelį, pažeidimo dydį, formą, lobuliacijos buvimą ar nebuvimą, tankį, homogeniškumą, sustiprėjimo laipsnį, ribų kontūrą ir kt., taip pat gali nustatyti, ar ir koks yra storio laipsnis.Virškinimo trakto sienelės pažeidimas. Dar svarbiau, kad šie vaizdiniai tyrimai gali nustatyti, ar yra gretimų pažeidimo struktūrų invazija ir ar yra metastazių aplinkinėje pilvaplėvėje, limfmazgiuose ir kituose organuose. Tai yra pagrindinis navikų klinikinio įvertinimo, gydymo ir prognozės vertinimo metodas.

(4) Audinių mėginių ėmimas nerekomenduojamas.Rekomenduojama esant gerybiniams SMT, kuriuos galima diagnozuoti įprastine endoskopija kartu su EUS, pavyzdžiui, lipomoms, cistoms ir negimdinei kasai.

Įtarus piktybinius pažeidimus arba kai įprastinė endoskopija kartu su EUS negali įvertinti gerybinių ar piktybinių pažeidimų, galima atlikti EUS valdomą plonų adatų aspiraciją / biopsiją (endoskopinė ultragarsinė diagnostika, valdoma plonų adatų aspiracija).Adatos aspiracija/biopsija, EUS-FNA/FNB), gleivinės pjūvio biopsija (gleivinės pjūvio biopsija, MIAB) ir kt. atlieka biopsijos mėginių ėmimą priešoperaciniam patologiniam įvertinimui. Atsižvelgiant į EUS-FNA apribojimus ir vėlesnį poveikį endoskopinei rezekcijai, tiems, kuriems tinka endoskopinė chirurgija, siekiant užtikrinti, kad naviką būtų galima visiškai pašalinti, skyriuose, kuriuose naudojama pažangi endoskopinio gydymo technologija, gali atlikti patyrę endoskopuotojai. Endoskopistas atlieka endoskopinę rezekciją tiesiogiai, nenustatydamas priešoperacinės patologinės diagnozės.

Bet koks patologinių mėginių gavimo prieš operaciją metodas yra invazinis ir pažeidžia gleivinę arba sukelia sukibimą su poodiniu audiniu, todėl padidėja operacijos sudėtingumas ir galimas kraujavimo rizika.racija ir naviko išplitimas. Todėl priešoperacinė biopsija nebūtinai reikalinga. Būtina, ypač SMT, kuriuos galima diagnozuoti įprastine endoskopija kartu su EUS, pavyzdžiui, lipomoms, cistoms ir ektopinei kasai, audinių mėginių ėmimas nereikalingas.

2.SMT endoskopinis gydymasnt

(1) Gydymo principai

Pažeidimai, kuriuose nėra metastazių limfmazgiuose arba yra labai maža limfmazgių metastazių rizika, gali būti visiškai pašalinti endoskopiniais metodais ir, jei reikia gydymo, yra maža liekamojo naviko ir recidyvo rizika, todėl tinkami endoskopinei rezekcijai. Visiškas naviko pašalinimas sumažina liekamąjį naviką ir recidyvo riziką.Endoskopinės rezekcijos metu reikia laikytis naviko neturinčio gydymo principo ir užtikrinti naviko kapsulės vientisumą.

(2) Indikacijos

i. Navikai, įtariami atlikus priešoperacinį tyrimą arba patvirtinti biopsijos patologija, ypač tie, kurie įtariami dėl virškinamojo trakto.ST, kai prieš operaciją įvertinus naviko ilgį nustatomas ≤2 cm, yra maža atsinaujinimo ir metastazių rizika, ir esant visiškos rezekcijos galimybei, gali būti endoskopiškai rezektuojamas; jei naviko skersmuo didelis, įtariamas mažos rizikos GIST >2 cm, jei prieš operaciją nebuvo nustatyta limfmazgių ar tolimųjų metastazių, endoskopinę operaciją gali atlikti patyrę endoskopuotojai skyriuje, kuriame įdiegtos pažangios endoskopinio gydymo technologijos.

ii. Simptominis (pvz., kraujavimas, obstrukcija) SMT.

iii. Pacientai, kurių navikai įtariami esant gerybiniais atlikus priešoperacinį tyrimą arba patvirtinti patologijos tyrimais, tačiau jų negalima reguliariai stebėti arba kurių navikai padidėja per trumpą laiką stebėjimo laikotarpiu ir kurie labai norie endoskopiniam gydymui.

(3) Kontraindikacijos

i. Nustatykite pažeidimus, kurie mane varginaišplitęs į limfmazgius ar tolimesnes vietas.

ii. Kai kuriems SMT pacientams, kuriems yra skaidri limfmazgių sistemanodeArba esant tolimajai metastazei, patologijai nustatyti reikalinga biopsija, kurią galima laikyti santykine kontraindikacija.

iii. Po išsamios priešoperacinėsįvertinimo metu nustatoma, kad bendra būklė yra bloga ir endoskopinė operacija neįmanoma.

Gerybiniai pažeidimai, tokie kaip lipoma ir negimdinė kasa, paprastai nesukelia tokių simptomų kaip skausmas, kraujavimas ir obstrukcija. Kai SMT pasireiškia erozija, opa arba greitai padidėja per trumpą laiką, padidėja tikimybė, kad tai bus piktybinis pažeidimas.

(4) Rezekcijos metodo pasirinkimasd

Endoskopinė kilpelės rezekcija: skirtaJei SMT yra santykinai paviršutiniškas, išsikiša į ertmę, kaip nustatyta priešoperaciniais EUS ir KT tyrimais, ir gali būti visiškai pašalintas vienu metu naudojant kilpelę, galima naudoti endoskopinę kilpelės rezekciją.

Vietiniai ir užsienio tyrimai patvirtino, kad jis yra saugus ir veiksmingas esant paviršiniam SMT <2 cm, kai kraujavimo rizika yra 4–13 %, o perforacija – [1].rizika nuo 2 iki 70 %.

Endoskopinis submukozinis ekstazavimas, ESE: SMT, kurių ilgis ≥2 cm, arba jei priešoperaciniai vaizdiniai tyrimai, tokie kaip EUS ir KT, patvirtinaJei navikas išsikiša į ertmę, ESE yra tinkama kritinių SMT endoskopinei rankovių rezekcijai.

ESE laikosi techninių įpročiųEndoskopinė submukozinė disekcija (ESD) ir endoskopinė gleivinės rezekcija, ir įprastai naudoja apskritą „atverčiamą viršų“ pjūvį aplink naviką, kad pašalintų SMT dengiantį gleivinį ir visiškai atidengtų naviką. , siekiant išsaugoti naviko vientisumą, pagerinti operacijos radikalumą ir sumažinti intraoperacines komplikacijas. Navikams, kurių dydis ≤1,5 cm, galima pasiekti 100 % visišką rezekcijos rodiklį.

Submukozinė tunelinė endoskopinė rezekcijajonas, STER: SMT, kilusiam iš raumeninio raumuo stemplėje, hilum, mažojo skrandžio kūno išlinkio, skrandžio antrumo ir tiesiosios žarnos, kuriose lengva suformuoti tunelius, o skersinis skersmuo yra ≤ 3,5 cm, gydymo metodas gali būti STER.

STER yra nauja technologija, sukurta remiantis peroraliniu endoskopiniu stemplės sfinkterotomija (POEM), ir yra ESD technologijos išplėtimas.technologija. STER en bloc rezekcijos dažnis SMT gydymui siekia 84,9–97,59 %.

Endoskopinė viso storio rezekcijaEFTR: Gali būti naudojamas SMT, kai sunku suformuoti tunelį arba kai didžiausias naviko skersinis skersmuo yra ≥3,5 cm ir netinka STER. Jei navikas išsikiša po purpurine membrana arba auga už ertmės ribų, ir operacijos metu nustatoma, kad navikas tvirtai prilipęs prie serozinio sluoksnio ir jo negalima atskirti, galima naudoti EFTR. EFTR atlieka endoskopinį gydymą.

Tinkamas perforacijos susiuvimasVietos parinkimas po EFTR operacijos yra raktas į EFTR sėkmę. Norint tiksliai įvertinti naviko atsinaujinimo riziką ir sumažinti naviko išplitimo riziką, nerekomenduojama EFTR metu pjauti ir šalinti rezekto naviko mėginio. Jei naviką reikia pašalinti dalimis, pirmiausia reikia užtaisyti perforaciją, kad sumažėtų naviko sėklidės pasisėjimo ir išplitimo rizika. Kai kurie siuvimo metodai: metalinio spaustuko siūlė, siurbimo spaustuko siūlė, taukinės lopo siuvimo technika, „maišelio siuvimo“ metodas, kai nailono virvė derinama su metaliniu spaustuku, grėblio metalinio spaustuko uždarymo sistema (ant scheminės spaustuko, OTSC), „OverStitch“ siuvimas ir kitos naujos technologijos, skirtos virškinimo trakto pažeidimams taisyti ir kraujavimui gydyti ir kt.

(5) Pooperacinės komplikacijos

Intraoperacinis kraujavimas: kraujavimas, dėl kurio paciento hemoglobino kiekis sumažėja daugiau nei 20 g/l.
Siekiant išvengti didelio kraujavimo operacijos metu,Operacijos metu reikia atlikti pakankamą submukozinę injekciją, kad būtų atidengtos didesnės kraujagyslės ir palengvinta elektrokoaguliacija kraujavimui sustabdyti. Intraoperacinį kraujavimą galima gydyti įvairiais pjūvio peiliais, hemostatiniais žnyplėmis arba metaliniais spaustukais, taip pat profilaktine hemostaze, atliekama apnuogintų kraujagyslių, rastų disekcijos metu, hemostaze.

Pooperacinis kraujavimas: Pooperacinis kraujavimas pasireiškia kraujo vėmimu, melena arba krauju išmatose. Sunkiais atvejais gali pasireikšti hemoraginis šokas. Dažniausiai jis pasireiškia per 1 savaitę po operacijos, bet gali pasireikšti ir praėjus 2–4 savaitėms po operacijos.

Pooperacinis kraujavimas dažnai susijęs sutokie veiksniai kaip prasta pooperacinio kraujospūdžio kontrolė ir skrandžio rūgšties sukeliama likusių kraujagyslių korozija. Be to, pooperacinis kraujavimas taip pat susijęs su ligos vieta ir dažniau pasitaiko skrandžio antrume ir apatinėje tiesiosios žarnos dalyje.

Vėlyva perforacija: paprastai pasireiškia pilvo išsipūtimu, stiprėjančiu pilvo skausmu, peritonito požymiais, karščiavimu, o vaizdinio tyrimo metu matomas dujų kaupimasis arba padidėjęs dujų kaupimasis, palyginti su ankstesniu.

Tai dažniausiai susiję su tokiais veiksniais kaip prastas žaizdų susiuvimas, per didelė elektrokoaguliacija, per ankstyvas kėlimasis judėti, per ankstyvas valgymas, prasta cukraus kiekio kraujyje kontrolė ir skrandžio rūgšties sukeliama žaizdų erozija. a. Jei žaizda didelė, gili arba žaizda yra su įtrūkimais.b. Sergantiesiems diabetu, esant panašiems pokyčiams, lovos režimo ir nevalgius reikėtų atitinkamai pailginti, o po operacijos atlikti virškinamojo trakto dekompresiją (pacientams po apatinės virškinamojo trakto operacijos turėtų būti atliekamas analinio kanalo drenažas); b. Sergantiems diabetu pacientams reikėtų griežtai kontroliuoti cukraus kiekį kraujyje; asmenims, kuriems yra nedidelė perforacija ir lengva krūtinės ląstos bei pilvo ertmės infekcija, reikėtų taikyti tokius gydymo būdus kaip badavimas, priešinfekciniai ir rūgščių slopinimas; c. Sergantiesiems išsiliejimu galima atlikti uždarą krūtinės ląstos drenažą ir pilvo ertmės punkciją. Siekiant užtikrinti sklandų drenažą, reikia įdėti vamzdelius; d. Jei infekcijos nepavyksta lokalizuoti po konservatyvaus gydymo arba ji derinama su sunkia krūtinės ląstos ir pilvo ertmės infekcija, kuo greičiau reikia atlikti chirurginę laparoskopiją, atlikti perforacijos atstatymą ir pilvo ertmės drenažą.

Su dujomis susijusios komplikacijos: įskaitant poodinį audinįneozinė emfizema, pneumomediastinumas, pneumotoraksas ir pneumoperitoneumas.

Intraoperacinė poodinė emfizema (pasireiškianti kaip veido, kaklo, krūtinės ląstos ir kapšelio emfizema) ir tarpuplaučio pneumofizema (santgerklio patinimas gali būti aptinkamas gastroskopijos metu) paprastai nereikalauja specialaus gydymo, o emfizema paprastai išnyksta savaime.

Sunkus pneumotoraksas pasireiškia doperacijos metu [kvėpavimo takų slėgis operacijos metu viršija 20 mmHg]

(1 mmHg = 0,133 kPa), SpO2 < 90 %, patvirtinta skubios pagalbos krūtinės ląstos rentgeno nuotrauka prie lovos], operaciją dažnai galima tęsti po uždaros krūtinės ląstos drenažonepilnametis.

Pacientams, kuriems operacijos metu akivaizdžiai matomas pneumoperitoneumas, McFarlando tašką pradurkite pneumoperitoneumo adata.dešinėje apatinėje pilvo dalyje, kad išleistumėte orą, ir palikite punkcijos adatą vietoje iki operacijos pabaigos, o tada ištraukite ją įsitikinę, kad neišsiskiria akivaizdžios dujos.

Virškinimo trakto fistulė: endoskopinės operacijos sukeltas virškinimo skystis per nuotėkį patenka į krūtinės arba pilvo ertmę.
Stemplės tarpuplaučio fistulės ir ezofagotoraksinės fistulės yra dažnos. Atsiradus fistulei, atliekamas uždaras krūtinės ląstos drenažas, kad būtų palaikomaužtikrinant sklandų drenažą ir tinkamą mitybinę paramą. Jei reikia, galima naudoti metalinius spaustukus ir įvairius uždarymo įtaisus arba perdirbti visą dangą. Blokavimui naudojami stentai ir kiti metodai.fistulė. Sunkiais atvejais reikalinga skubi chirurginė intervencija.

3. Pooperacinis gydymas (fišsikišęs)

(1) Gerybiniai pažeidimai:Patologijateigia, kad gerybiniams pažeidimams, tokiems kaip lipoma ir lejomioma, nereikia privalomo reguliaraus stebėjimo.

(2) SMT be piktybiškumoskruzdėlių potencialas:Pavyzdžiui, esant 2 cm skersmens tiesiosios žarnos NET ir vidutinės bei didelės rizikos GIST, reikėtų atlikti pilną stadijos nustatymą ir rimtai apsvarstyti papildomą gydymą (chirurgiją, chemoterapiją, tikslinę terapiją). Planas turėtų būti sudaromas remiantis daugiadisciplininėmis konsultacijomis ir individualiai.

(3) Mažo piktybiškumo potencialo SMT:Pavyzdžiui, mažos rizikos GIST reikia įvertinti EUS arba vaizdiniu tyrimu kas 6–12 mėnesių po gydymo, o vėliau gydyti pagal klinikinius nurodymus.

(4) SMT su vidutiniu ir dideliu piktybiškumo potencialu:Jei pooperacinė patologija patvirtina 3 tipo skrandžio NET, kolorektalinį NET, kurio ilgis >2 cm, ir vidutinės bei didelės rizikos GIST, reikia atlikti pilną stadijos nustatymą ir rimtai apsvarstyti papildomą gydymą (chirurgiją, chemoterapiją, radioterapiją, tikslinę terapiją). Plano sudarymas turėtų būti pagrįstas[apie mus 0118.docx]daugiadisciplininė konsultacija ir individuali konsultacija.