Virškinimo trakto submukozinių navikų endoskopinis gydymas: 3 pagrindiniai taškai, apibendrinti viename straipsnyje

Virškinimo trakto submukoziniai navikai (SMT) yra padidintos pažeidimai, kilę iš raumenų gleivinės, submukosa ar raumenų propria, taip pat gali būti ekstrakaliniai pažeidimai. Tobulinant medicinos technologijas, tradicinės chirurginio gydymo galimybės pamažu pateko į minimaliai invazinio gydymo erą, pavyzdžiui, LAparakopinė chirurgija ir robotinė chirurgija. Tačiau klinikinėje praktikoje galima nustatyti, kad „operacija“ netinka visiems pacientams. Pastaraisiais metais endoskopinio gydymo vertė pamažu sulaukė dėmesio. Išleista naujausia Kinijos eksperto sutarimo dėl endoskopinės diagnozės ir gydymo SMT versija. Šis straipsnis trumpai sužinos svarbias žinias.

1.SMT Epideminis charakteRistika

(1) SM dažnisT yra netolygiai įvairiose virškinimo trakto dalyse, o skrandis yra labiausiai paplitusi SMT vieta.

VariouS virškinimo trakto dalys yra nevienodos, o viršutinė virškinimo traktas yra dažnesnis. Iš jų 2/3 atsiranda skrandyje, po to stemplės, dvylikapirštės žarnos ir storosios žarnos.

(2) HistopatologikaL SMT tipai yra sudėtingi, tačiau dauguma SMT yra gerybiniai pažeidimai, ir tik keli yra piktybiniai.

A.SMT apima neN-neoplastiniai pažeidimai, tokie kaip negimdinis kasos audinys ir neoplastiniai pažeidimai.

B.Anglastinis pažeidimasS, virškinimo trakto leiomyomos, lipomos, Brucella adenomos, granulosa ląstelių navikai, schwannomos ir Glomus navikai dažniausiai yra gerybiniai, o mažiau nei 15% gali pasirodyti, nes audinių mokymasis mokosi blogio.

C.Gastrointestinain StromaL navikai (GIST) ir neuroendokrininiai navikai (grynieji) SMT yra navikai, turintys tam tikrą piktybinį potencialą, tačiau tai priklauso nuo jo dydžio, vietos ir tipo.

D. Smt vieta yra susijusiį patologinę klasifikaciją: a. Leiomyomos yra dažnas patologinis SMT tipas stemplėje, sudarančios nuo 60% iki 80% stemplės SMT, ir labiau linkusios į vidurinį ir apatinį stemplės segmentus; B. Patologiniai skrandžio SMT tipai yra santykinai sudėtingi, su GIST, LeiomyoMa ir negimdinė kasa yra labiausiai paplitusi. Tarp skrandžio SMT dažniausiai randama GIST, dažniausiai randama skrandžio ir kūno kūne, dažniausiai dažniausiai būna kardijoje ir viršutinėje kūno dalyje, o negimdinė kasa ir negimdinė kasa. Lipomos yra labiau paplitusios skrandžio Antrum; c. Lipomos ir cistos yra labiau paplitusios mažėjančiose ir svogūninėse dvylikapirštės žarnos dalyse; d. Žemutinio virškinimo trakto SMT vyrauja storosios žarnos lipomos, o tiesiojoje žarnoje vyrauja tinklai.

(3) Norėdami įvertinti, gydyti ir įvertinti navikus, naudokite CT ir MRT. SMT, kurie, kaip įtariama, yra potencialiai piktybiniai ar turi didelius navikus (ilgusRekomenduojamas skersmuo> 2 cm), CT ir MRT.

Kiti vaizdo gavimo metodai, įskaitant KT ir MRT, taip pat turi didelę reikšmę diagnozuojant SMT. Jie gali tiesiogiai parodyti naviko atsiradimo vietą, augimo modelį, pažeidimo dydį, formą, buvimą ar nebuvimą, tankį, homogeniškumą, sustiprinimo laipsnį ir ribų kontūrą bei kt.Virškinimo trakto sienos statymas. Daug svarbu, kad šie vaizdiniai tyrimai gali nustatyti, ar yra invazijos į gretimas pažeidimo struktūras ir ar aplinkiniame pilvaplėvėje yra metastazių, limfmazgių ir kitų organų. Jie yra pagrindinis klinikinio klasifikavimo, gydymo ir prognozės įvertinimo metodas.

(4) Audinių mėginių ėmimas nėra pakartotinaiMinėjo gerybiniams SMT, kuriuos gali diagnozuoti įprasta endoskopija kartu su EUS, tokiomis kaip lipomos, cistos ir negimdinės kasos.

Pažeidimams, įtariamiems piktybiniais arba kai įprasta endoskopija kartu su EUS negali įvertinti gerybinių ar piktybinių pažeidimų, gali būti naudojamas EUS valdomas smulkus aspiracija/biopsija (endoskopinė ultragarsinė ultragarsas, vadovaujamas bauda N fine n n.Eedle aspiracija/biopsija, EUS-FNA/FNB), gleivinės pjūvio biopsija (gleivinės biopsija, MIAB) ir kt. Atlikite biopsijos mėginių ėmimą priešoperacinį patologinį vertinimą. Atsižvelgiant į EUS-FNA apribojimus ir vėlesnį poveikį endoskopinei rezekcijai, tiems, kurie gali atlikti endoskopinę chirurgiją, atsižvelgiant į prielaidą, kad navikas gali būti visiškai išskirtas, vienetai, kuriems yra subrendusi endoskopinė gydymo technologija, gali būti gydoma patyrusio endoskopistų atlikimo endoskopine rezekcija, tiesiogiai atlikdami priešoperacinę patologinę diagnozę.

Bet koks patologinių mėginių gavimo būdas prieš operaciją yra invazinis ir sugadins gleivinę arba sukels sukibimą į poodinį audinį, taip padidindamas operacijos sunkumus ir galbūt padidinant kraujavimo, perfo riziką, perfo, perforacionas ir naviko platinimas. Todėl priešoperacinė biopsija nebūtinai yra būtina. Būtina, ypač tiems SMT, kuriuos gali diagnozuoti įprasta endoskopija kartu su EUS, tokiomis kaip lipomos, cistos ir negimdinės kasos, audinių mėginių ėmimo nereikia.

2.SMT endoskopinis gydymasnt

(1) Gydymo principai

Pažeidimai, kuriuose nėra limfmazgių metastazių arba labai maža limfmazgių metastazių rizika, gali būti visiškai pašalinami naudojant endoskopinius metodus, ir, jei reikalingas gydymas, yra maža liekanos ir pasikartojimo rizika. Visiškas naviko pašalinimas sumažina likusį naviką ir pasikartojimo riziką.Gydymo be naviko principas turėtų būti laikomasi endoskopinės rezekcijos metu, o rezekcijos metu turėtų būti užtikrintas naviko kapsulės vientisumas.

(2) Indikacijos

I.TUMORS, turintys piktybinį potencialą, įtariamą priešoperaciniu tyrimu arba patvirtintais biopsijos patologija, ypač tie, kurie įtariami GIST, priešoperacinis naviko ilgio ≤2 cm ilgio įvertinimas ir maža pasikartojimo ir metastazių rizika bei, turint galimybę visišką rezekciją, gali būti endoskopiškai atstatyta; Navikams, turintiems ilgo skersmens, įtariamo mažos rizikos GIST> 2cm, jei limfmazgis ar tolimas metastazes buvo pašalintos iš priešoperacinio įvertinimo, atsižvelgiant į prielaidą, kad naviką galima visiškai išspręsti, endoskopinė operacija gali būti atlikta patyrusių endoskopų skyriuje, turinčiame neskaldytą endoskopinę gydymo technologiją. rezekcija.

ii. Simptominis (pvz., Kraujavimas, obstrukcija) Smt.

III.PATIKS, kurių navikai, kaip įtariama, yra gerybiniai atliekant priešoperacinį tyrimą arba patvirtina patologija, tačiau jų negalima reguliariai stebėti arba kurių navikai per trumpą laiką padidėja per trumpą laiką ir kurie turi stiprų norą, ir kurie turi stiprų norą.E endoskopiniam gydymui.

(3) kontraindikacijos

i. Nustatykite pažeidimus, kurie mane turiSkonis yra limfmazgiai ar tolimos vietos.

ii. Kai kuriems SMT su skaidria limfanodearba tolimos metastazės, norint gauti patologiją, reikia tūrinės biopsijos, kuri gali būti laikoma santykine kontraindikacija.

iii. Po išsamaus priešoperacinioĮvertinimas nustatoma, kad bendroji būklė yra prasta, o endoskopinė chirurgija neįmanoma.

Gerybiniai pažeidimai, tokie kaip lipoma ir negimdinė kasa, paprastai nesukelia tokių simptomų kaip skausmas, kraujavimas ir obstrukcija. Kai sMT pasireiškia kaip erozija, opa arba greitai padidėja per trumpą laiką, todėl padidėja galimybė, kad ji bus piktybinis pažeidimas.

(4) Metho rezekcijos pasirinkimasd

Endoskopinė SNARE rezekcija: skirtaSmt, kuris yra gana paviršutiniškas, išsikiša į ertmę, kaip nustatoma priešoperaciniais EUS ir KT tyrimais, ir gali būti visiškai atskirtas naudojant SNARE, gali būti naudojamas endoskopinė SNARE rezekcija.

Vidaus ir užsienio tyrimai patvirtino, kad jis yra saugus ir efektyvus paviršiniame SMT <2cm, o kraujavimo rizika yra nuo 4% iki 13% ir perforacijaRizika nuo 2% iki 70%.

Endoskopinis submukozinis kasimas, ESE: SMT, kurių ilgo skersmens ≥2 cm, arba jei priešoperaciniai vaizdiniai tyrimai, tokie kaip EUS ir CT, patvirtina Th THNavikas išsikiša į ertmę, ESE yra įmanomas dėl kritinių SMT endoskopinės rankovių rezekcijos.

ESE seka techninius įpročiusEndoskopinis poodinio poodinio dissekcija (ESD) ir endoskopinė gleivinės rezekcija ir reguliariai naudoja žiedinį „apversto viršūnės“ pjūvį aplink naviką, kad pašalintų gleivinę, dengiančią SMT, ir visiškai paveikti naviką. , siekiant išsaugoti naviko vientisumą, pagerinti operacijos radikalumą ir sumažinti intraoperacines komplikacijas. Navikams ≤1,5 ​​cm galima pasiekti visišką 100% rezekcijos greitį.

Submukozinis tunelis endoskopinis rezektasJonas, stersas: Smt, kilęs iš raumenų propria stemplėje, hilum, mažesnis skrandžio kūno kreivumas, skrandžio antrenybė ir tiesioji žarna, kuriai lengva nustatyti tunelius, o skersinis skersmuo yra ≤ 3,5 cm, Ster gali būti tinkamiausias gydymo būdas.

SER yra nauja technologija, sukurta remiantis peroraline endoskopine stemplės sfinkterotomija (eilėraščiu) ir yra ESD technologijos pratęsimasnologija. EN bloko rezekcijos procentas SER gydant SMT siekia 84,9% iki 97,59%.

Endoskopinis visiško storio resektasJonas, EFTR: Jis gali būti naudojamas SMT, kai sunku nustatyti tunelį arba ten, kur maksimalus skersinis naviko skersmuo yra ≥3,5 cm ir jis netinka SER. Jei navikas išsikiša po purpurine membrana arba auga už ertmės dalies, o navikas yra tvirtai prigludęs prie Serosa sluoksnio operacijos metu ir negali būti atskirtas, jis gali būti naudojamas. EFTR atlieka endoskopinį gydymą.

Tinkamas perforacijos susiuvimasSvetainė po EFTR yra EFTR sėkmės raktas. Norint tiksliai įvertinti naviko pasikartojimo riziką ir sumažinti naviko sklaidos riziką, nerekomenduojama supjaustyti ir pašalinti pašalinto naviko mėginio EFTR metu. Jei naviką reikia pašalinti gabalėliais, pirmiausia reikia taisyti perforaciją, kad būtų sumažinta naviko sėjos ir plisių rizika. Kai kurie siūbavimo metodai yra: metalinio spaustuko siūlės, siurbimo-klipo siūlės, omentinio pleistro siūlės technika, „piniginės krepšio siūlės“ metodas nailono virvės kartu su metalinėmis spaustukais, grėblio metalo spaustuko uždarymo sistema (virš apimties spaustuko, OTSC).

(5) Pooperacinės komplikacijos

Intraoperacinis kraujavimas: kraujavimas, dėl kurio paciento hemoglobinas sumažėja daugiau nei 20 g/l.
Norint išvengti masinio kraujavimo intraoperacinio,Operacijos metu turėtų būti atlikta pakankama poodinio injekcijos injekcija, kad būtų galima atskleisti didesnes kraujagysles ir palengvinti elektrokoaguliaciją, kad sustabdytų kraujavimą. Intraoperacinis kraujavimas gali būti gydomas įvairiais pjūvio peiliais, hemostatinėmis žnyplėmis ar metaliniais spaustukais ir prevencine ekspozicijų kraujagyslių hemostaze, randamoje išpjaustymo metu.

Pooperacinis kraujavimas: pooperacinis kraujavimas pasireiškia kaip vėmimo kraujas, melena ar kraujas išmatose. Sunkiais atvejais gali atsirasti hemoraginis šokas. Dažniausiai tai įvyksta per 1 savaitę po operacijos, tačiau taip pat gali įvykti praėjus 2–4 savaitėms po operacijos.

Pooperacinis kraujavimas dažnai yra susijęsTokie veiksniai kaip prasta pooperacinė kraujospūdžio kontrolė ir likusių kraujagyslių korozija skrandžio rūgštimi. Be to, pooperacinis kraujavimas taip pat yra susijęs su ligos vieta ir yra labiau paplitusi skrandžio antrumo ir žemos tiesiosios žarnos.

Vėluojanti perforacija: paprastai pasireiškia kaip pilvo pūtimas, pablogėjęs pilvo skausmas, peritonito, karščiavimo ir vaizdo tyrimas rodo dujų kaupimąsi ar padidėjusį dujų kaupimąsi, palyginti su anksčiau.

Tai daugiausia susiję su tokiais veiksniais kaip prastas žaizdų susiuvimas, per didelis elektrokoaguliacija, per anksti atsikelti, norint judėti, valgyti per daug Earlą, kontroliuoti cukraus kiekį kraujyje ir žaizdų erozija skrandžio rūgštimi. a. Jei žaizda yra didelė arba gili, arba žaizda turi FITikrai panašūs pokyčiai, lovos poilsio laikas ir pasninko laikas turėtų būti tinkamai pratęstas, o virškinimo trakto dekompresija turėtų būti atliekama po operacijos (pacientai po mažesnės virškinimo trakto operacijos turėtų turėti analinio kanalo drenažą); b. Diabetu sergantys pacientai turėtų griežtai kontroliuoti cukraus kiekį kraujyje; Tiems, kuriems yra mažos perforacijos ir lengvos krūtinės ląstos bei pilvo infekcijos, turėtų būti skiriamos tokios procedūros kaip pasninkas, antiinfekcija ir rūgšties slopinimas; c. Tiems, kurie yra išsipūtusi, uždarytą krūtinės drenažą ir pilvo punkciją galima atlikti vamzdelius, kad būtų išlaikytas sklandus drenažas; d. Jei infekcija negali būti lokalizuota po konservatyvaus gydymo arba ji derinama su sunkia torakoabdominaline infekcija, reikia kuo greičiau atlikti chirurginę laparoskopiją, o perforacijos atstatymas ir pilvo nutekėjimas turėtų būti atliekamas.

Su dujomis susijusios komplikacijos: įskaitant subcutaNeous emfizema, pneumomediastinum, pneumotorax ir pneumoperitoneum.

Intraoperacinė poodinė emfizema (parodyta kaip emfizema ant veido, kaklo, krūtinės sienos ir kapšelio) ir tarpuplaučio pneumofizema (S)Epiglottis gali būti rastas atliekant gastroskopiją) paprastai nereikalauja specialaus gydymo, o emfizema paprastai išsiskiria savaime.

Sunkus pneumotoraksas atsiranda DOperacijos operacija [kvėpavimo takų slėgis viršija 20 mmHg operacijos metu

(1mmHg = 0,133 kPa), spo2 <90%, patvirtintas avarinio lovos krūtinės ląstos rentgeno spinduliu], operacija dažnai gali būti tęsiama po uždaro krūtinės DRAinkonozė.

Pacientams, sergantiems akivaizdžiu pneumoperitoneum operacijos metu, naudokite pneumoperitoneum adatąDešiniajame apatiniame pilve, kad būtų galima derinti orą, ir palikite pradūrimo adatą į vietą iki operacijos pabaigos, o tada pašalinkite jį patvirtinus, kad jokios akivaizdžios dujos neišdegtos.

Virškinimo trakto fistulė: virškinimo skystis, kurį sukelia endoskopinė chirurgija, teka į krūtinę ar pilvo ertmę per nuotėkį.
Įprastos stemplės tarpuplaučio fistulės ir ezofagooteracinės fistulės. Kai įvyks fistulė, atlikite uždarą krūtinės drenažą iki „Prient“sklandžiai drenažu ir užtikrina tinkamą paramą mitybai. Jei reikia, galima naudoti metalinius spaustukus ir įvairius uždarymo įtaisus, arba visą dangą galima perdirbti. Stendai ir kiti metodai naudojami blokuotifistulė. Sunkiems atvejams reikalinga greita chirurginė intervencija.

3.Postoperacinis valdymas (fseka)

(1) Gerybiniai pažeidimai:Patologija sUGGEST, kad gerybiniai pažeidimai, tokie kaip lipoma ir leiomyoma, nereikalauja privalomo reguliaraus stebėjimo.

(2) SMT be piktybinioskruzdžių potencialas:Pavyzdžiui, tiesiosios žarnos tinklai 2cm ir vidutinės bei didelės rizikos GIST, reikia atlikti visišką pastatymą ir reikia stipriai apsvarstyti papildomą gydymą (chirurgija, chemoradioterapija, tikslinė terapija). gydyti). Plano formulavimas turėtų būti grindžiamas daugiadalykėmis konsultacijomis ir individualiai.

(3) Mažas piktybinis potencialas SMT:Pavyzdžiui, mažos rizikos GIST reikia įvertinti EUS arba vaizduojant kas 6–12 mėnesių po gydymo, o po to gydomas pagal klinikines instrukcijas.

(4) SMT su vidutiniu ir dideliu piktybiniu potencialu:Jei pooperacinė patologija patvirtina 3 tipo skrandžio tinklą, kolorektalinį tinklą, kurio ilgis yra> 2cm, ir vidutinės ir didelės rizikos GIST, reikia atlikti visišką inscenizaciją ir papildomą gydymą (chirurgija, chemoradioterapija, tikslinė terapija). gydyti). Plano formulavimas turėtų būti pagrįstas[Apie mus 0118.docx] Daugiadalykinė konsultacijos ir individualiai.